Gesetzlich Versicherte haben einen Krankengeld Anspruch, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Auch privat Versicherte haben diese Leistung meist in ihren Policen integriert. Dort heißt sie Krankentagegeld. Doch nicht immer zahlt die Versicherung. Ein Ratgeber rund um die finanzielle Absicherung im Krankheitsfall. Plus: Welche Gründe es für eine Leistungsverweigerung gibt und wie sich Versicherte wehren können.
Gesetzlich Versicherte bekommen Krankengeld, wenn sie von einem Arzt krankgeschrieben wurden. Das gilt auch dann, wenn sie stationär in einem Krankenhaus oder in einer Reha-Einrichtung behandelt werden. Dieser Anspruch ist im Sozialgesetzbuch (SGB V) verankert. Die wichtigsten Regelungen betreffen die Höhe und Berechnung des Krankengelds (§ 47), die Dauer (§ 48) und den Wegfall der Zahlung (§ 51).
Privat Versicherte sollten ebenfalls ein Krankentagegeld in ihren Policen festgeschrieben haben. Dies ist meist ohnehin Teil der privaten Krankenversicherung.
Lohnfortzahlung bei Krankschreibung
In den ersten sechs Wochen einer Krankheit erhalten Arbeitnehmerinnen, Arbeitnehmer und Selbstständige im Angestelltenstatus vom Arbeitgeber unverändert ihre volle Gehaltszahlung. Bis dahin sind die Krankenversicherer nicht in der Pflicht, Krankengeld zu zahlen.
Ab wann zahlen die Krankenkassen?
Nach den ersten sechs Wochen einer Krankschreibung ist der Arbeitgeber raus aus der Zahlungsverpflichtung - die Krankenkasse übernimmt meist ab dem 43. Tag der Erkrankung. Diesen Anspruch haben auch Selbstständige, die ein Krankentagegeld mit ihrer Kasse vereinbart haben, sowie Künstler und Publizisten, die in der Künstler-Sozialkasse versichert sind.
Wie lange zahlen die Krankenkassen?
Insgesamt zahlt die gesetzliche Kasse das Krankengeld aufgrund ein und derselben Erkrankung für bis zu 78 Wochen. Dazu erläutert Stiftung Warentest: „Es ist egal, ob ein Arbeitnehmer mehrmals wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig wird oder lange Zeit am Stück. Für dieselbe Erkrankung gibt es immer nur insgesamt maximal 78 Wochen Krankengeld innerhalb eines Zeitraums von drei Jahren.“ Es gebe keine Verlängerung, wenn innerhalb der ersten Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzutritt. „Erst wenn diese oder eine andere weitere Krankheit frühestens am Tag nach dem Ende der ersten Erkrankung auftritt, hat der Versicherte wieder einen vollständig neuen Krankengeldanspruch“, erläutern die Verbraucherschützer. Erkrankt eine Versicherte oder ein Versicherter aber beispielsweise nach fünf Jahren wieder länger an der früheren Erkrankung, startet der Anspruch neu. Privatversicherte sollten darauf achten, dass sie einen ähnlich langen Schutz im Falle einer Erkrankung genießen.
Wann ist ein Unternehmer oder ein Angestellter arbeitsunfähig?
Die Arbeitsunfähigkeit (AU) muss der Arzt feststellen und lückenlos nachweisen. Andernfalls können Versicherte den Anspruch auf Kranken(tage)geld verlieren, obwohl die Krankheit noch andauert. Stiftung Warentest verweist jedoch auf ein Urteil des Landessozialgerichts Hessen. Demnach kann zwischen zwei AU-Bescheinigungen eine kleine Lücke möglich sein, wenn es Terminschwierigkeiten gibt. Niemand brauche wegen einer AU zu einem anderen Arzt oder zum Notdienst zu gehen (Az. L 1 KR 125/20, Az. L 1 KR 179/20). Auch das Bundessozialgericht (BSG) hat Versicherten den Rücken gestärkt. So stellte es fest, dass der Anspruch des Versicherten auf Kranken(tage)geld nicht ruht, wenn der Arzt entgegen seiner seit 1.1.2021 gesetzlich begründeten Pflicht nicht unmittelbar die Arbeitsunfähigkeit elektronisch an die Krankenkasse übermittelt (Urteil vom 30.11.2023, B 3 KR 23/22 R).
In welcher Höhe zahlen die Krankenkassen?
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt 70 Prozent des Bruttogehalts an Krankengeld. Es ist aber auf 90 Prozent des Nettoentgelts gedeckelt. Zudem gibt es das Krankengeld nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 5.812,50 Euro monatlich (2026). Somit gibt es aktuell maximal 4.068,75 Euro Krankengeld pro Monat.
Für privat versicherte Angestellte und Selbstständige ist eine private Krankentagegeldversicherung existenziell. Denn sie schließt eine gefährliche Lücke, wenn eine Krankheit länger andauert. Versicherungsmakler Sven Hennig empfiehlt bei der Höhe des Krankentagegelds zu berechnen, welches Nettoeinkommen im Krankheitsfall notwendig ist. Dabei sollte man etwa berücksichtigen, dass man nicht mehr zur Arbeit fahren muss, aber Arztbesuche häufiger werden.
Was tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?
„Wenn die gesetzliche Krankenkasse plötzlich kein Krankengeld mehr leisten will, sollte man sofort Widerspruch erheben“, rät Fachanwalt David Andreas Köper aus Hamburg, der Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im Deutschen Anwaltverein (DAV) ist. Vielfach werde die Zahlungseinstellung des Krankengeldes damit begründet, dass eine ärztliche Prüfung ergeben habe, dass keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorliege, obwohl der eigene behandelnde Arzt anderer Auffassung ist und weiter krankschreibt. Köper rät zusätzlich zum Widerspruch, weiterhin den Arzt aufzusuchen und die Krankschreibungen an die Krankenkasse weiterzuleiten.
Ähnlich ist das Vorgehen bei privat Versicherten: Wenn es Ärger mit dem Krankentagegeld gibt, muss der Versicherte gegen die Krankenversicherung (PKV) vorgehen. Hat der Versicherte seinen Vertrag über einen Versicherungsmakler abgeschlossen und hat dieser ihn nicht richtig aufgeklärt, könnte er auch gegen ihn einen Anspruch haben. Denn: Versicherungsmakler haften für Fehlberatungen. Zuerst sollten Versicherte der PKV schriftlich widersprechen und eine Leistung einfordern. Möglich ist aber auch ein kostenfreies Schlichtungsverfahren beim PKV-Ombudsmann. Gibt es keine Einigung, können Versicherte die Versicherung oder den Versicherungsmakler vor einem Zivilgericht verklagen.
So geht der Widerspruch gegenüber einer Krankenkasse
Sinnvoll ist es, bei Streit mit der gesetzlichen Krankenkasse, die Hilfe einer Fachanwältin oder eines Fachanwaltes für Sozialrecht in Anspruch zu nehmen. Beim Streit mit privaten Krankenversicherungen hilft eine Fachanwältin oder ein Fachanwalt für Versicherungsrecht.
Die Juristen können Widersprüche begründen und erforderlichenfalls Eilanträge oder Klagen bei Gericht erheben, um sicherzustellen, dass Betroffene berechtigte Geldleistungen erhalten. Die Anwaltskosten müssen die Krankenkasse oder die private Assekuranz tragen, soweit der Widerspruch erfolgreich war. „Damit auch Menschen mit geringerem Einkommen den Zugang zum Rechtssystem erhalten, trägt die Gerichtskosten vor dem Sozialgericht in der Regel der Staat“, erläutert die Württembergische Rechtsschutzversicherung.
Vorerkrankungen und Einreden der Versicherer
Probleme mit der Krankengeldleistung gibt es auch, wenn die gesetzliche Krankenkasse glaubt, dass eine neue Erkrankung die gleiche Ursache wie eine Vorerkrankung (Ersterkrankung) hat. Dann wird unter Umständen die Bezugsdauer von 78 Wochen gekürzt. Auch in solchen Fällen sollten Betroffene mit einer klaren ärztlichen Diagnose Widerspruch einlegen. Um den Widerspruch erfolgreich zu begründen, müssen sie nachweisen, dass es sich um eine neue, eigenständige Erkrankung handelt und nicht um eine Fortsetzung der alten. Der behandelnde Arzt sollte also per Attest bestätigen, dass zwischen der aktuellen und der vorherigen Diagnose kein ursächlicher Zusammenhang besteht.
Bei privat Krankenversicherten wird vor Vertragsschluss nach Vorerkrankungen gefragt. Die Versicherer berechnen anhand der Angaben der Versicherten ihr Risiko, was zu höheren Beiträgen - dem Risikozuschlag - führen kann. Die Versicherer lehnen Neuverträge mit besonders schwer Erkrankten meist ab oder schließen diese Krankheiten vom Versicherungsschutz aus. Verschwiegene Vorerkrankungen können zur Leistungsverweigerung oder Vertragsanfechtung führen. Der beste Schutz für Versicherte: Nutzen Sie einen Berater/Makler, der mit Ihnen den Antrag auf Vertragsschluss ausfüllt. Dieser kann auch eine anonyme Risikovoranfrage bei den Assekuranzen stellen, um Angebote zu vergleichen, ohne eine Tür bei anderen Versicherern zu schließen.
